TROBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

El TEP se produce por el enclavamiento de un trombo en el lecho vascular pulmonar, que  se desprende del sistema venoso profundo de extremidades inferiores o menos frecuentemente de otros territorios venosos como la Pelvis, Extremidades Superiores o Cavidades Cardiacas derechas.

EPIDEMIOLOGIA.

650.000 casos cada año en la población americana.

13.14 por 1000 pacientes de alto riesgo hospitalizados desarrollan un Embolismo Pulmonar post-operatorio en los Estados Unidos.

100.000 a 300.000 muertes anuales.

En España en el 2005 se reportaron alrededor de 59.000 ingresos por TEP.

FACTORES DE RIESGO.

Edad avanzada.

Obesidad.

Historia de tromboembolismos previos.

Prolongada inmovilidad.

Situaciones de hipercoagulación.

Condiciones medicas crónicas: Fallo Cardiaco Congestivo, EPOC, Tumores malignos.

Venas Varicosas.

Embarazo y el post-parto.

Estrógenos: contraceptivos orales, terapias de sustitución hormonal.

Cirugía/post-operatorio.

Traumas: lesiones espinales, fracturas de huesos largos, quemaduras severas.

FACTORES GENETICOS.

Estados de hipercoagulabilidad (adquiridos o congénitos).

Deficiencias de Proteína C, Proteína S y Antitrobina III.

Factor V de Leiden.

Hiperhemocisteinemia.

Mutación del Factor II

Síndrome de anticuerpos antifosfolipidicos.

Lupus

Anticuerpos anticardiolipinas.

Elevación de factores de la coagulación: VIII, IX y XI.

FORMA DE PRESENTACION.

Aguda: TEP Masivo (afectación vascular >50%)

             TEP Submasivo (afectación vascular <50%) + frecuente.

         Infarto pulmonar.

Crónico.

DIAGNOSTICO.

Anamnesis, Examen Físico y Pruebas Complementarias.

Antecedentes familiares de trombosis.

Factores de riesgos del paciente.

Clínica: disnea, dolor pleurítico, sensación subjetiva de gravedad, tos, palpitaciones, hemoptisis, sincope, shock, otros síntomas pulmonares o de EEII.

Examen Físico: taquipnea, taquicardia, segundo tono reforzado, soplo de insuficiencia pulmonar y/o tricúspidea, crepitantes localizados, roncos, sibilantes o roce pleural.

Signos de TVP en extremidades inferiores.

En embolismos masivos: cianosis, hipotensión, aumento de la presión venosa yugular.

Fiebre o febrícula.
Signo de Homans.

Complementarios:

Hemograma-hemoquimica-coagulación.

Dimero D: su negatividad tiene un alto nivel predictivo negativo.

Gasometría Arterial Basal (GAB). Frecuente hipoxia arterial con alcalosis respiratoria, un GAB normal no descarta TEP.

ECG.

Rx Tórax.

Eco doppler de EEII.

Ganmagrafia de ventilación- perfusión. Es una prueba sensible su normalidad descarta embolia pulmonar.

Angio-TAC. Distingue entre el TEP agudo y el crónico, ayuda en el diagnostico diferencial, sustituye a la Ganmagrafia.

*Dimero D mas Scanner (CT espiral o V/Q) proveen adecuada sensibilidad con una alta especificidad.

TRATAMIENTO.

Ingreso hospitalario.

Monitorización cardiaca con pulsoximetria.

Oxigenoterapia según GAB, soporte respiratorio según hipoxemia.

Suero terapia intravenosa.

Soporte hemodinámica si fallo cardiaco.

TEP/TVP sin repercusión hemodinámica.

1.      HBPM  durante 5 días mínimos, iniciándose al segundo día de tratamiento anticoagulantes orales (Sintron) según INR.

Clexane (enoxaparina) 1mg/Kg./12 h  o  1.5mg/Kg./24h.

Fraxiparina (madroparina)  225 U/Kg./12 h, equivalente a 0,1 ml/10kg/12 h.*

*<50 kg---0,4 ml

50-59kg---0,5 ml

         60-79kg---0,6ml

         70-79kg---0,7ml

            >80kg---0,8ml.

2. Anticoagulación con pentasacáridos durante 5 días mínimo e iniciar Anticoagulación oral antes de las 72 hr con la misma pauta que las heparina.

     Arixtra/ 24 hr     <50 kg-----5mg

                            50-100kg---7,5mg

                               >100kg---10mg

TEP con repercusión hemodinámica.

         Ingreso en UCI.

         Heparina Sodica.

         Si inestabilidad hemodinámica por embolismo masivo e hipotensión persistente, shock cardiogenico, pese al tratamiento: FIBRINOLISIS.

                         Streptokinasa 250.000 U en 30 min.

                                                Perfusion de 100.000 U/Kg./hr en 24 hr.

                          rt PA  100mg en 2 hr, bolo inicial de 10mg.

                          Urokinasa  4.400 U/Kg./10 min.

                                            Perfusion de 4400U/Kg./hr durante 24 hr.

Tratamiento quirúrgico.

_Contraindicación de la terapia anticoagulante.

_Recidiva de TEP.

_Émbolos sépticos en EEII y/o hemorragia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Pulmonares: Neumonía

                     Bronquitis

                     Neumonitis

                     EPOC exacerbación

                     Neumotórax

Cardiacas:    Infarto miocárdico (angina pectoris)

                     Pericarditis

                     Fallo cardiaco congestivo

Vascular:      Disección Aortica

Musculoesqueletico: Fracturas costales múltiples

                                  Dolor de pecho de origen muscoloesqueletico.