LESCH-NYHAN SYNDROME(short review)

Lesch-Nyhan syndrome is a genetic disorder associated with 3 major clinical elements due to hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferrase (HGPRT) deficiency. These elements include overproduction of uric acid, neurology disability, and behavioral problems.

The overproduction of uric acid implies hyperuricemia; it can produce nephrolithiasis with renal failure, gouty arthritis, and solid subcutaneous deposit called tophi.

The neurologic disability is displayed by dystonia but may include choreoathetosis, ballismus, and pyramidal signs, like a spasticity and hyperreflexia.

Behavioral problems have cognitive dysfunction, aggressive and impulsive behavior. Often these patients develop persistent and severe self-mutilation.

Diagnosis is confirmed by identifying a molecular mutation in the HGPRT gene on the X chromosome.

Treatment is limited.

Control of overproduction of uric acid with Allopurinol or another agent for gout is useful to reduce the risk of nephrolithiasis and gouty arthritis. The goal is to maintain uric acid in the normal range, because attempting to suppress uric acid below normal level increases the risk of developing oxypurine stones instead.

The neurologic symptom can be managed with a combination of baclofeno and benzodiazepine, while the behavioral abnormalities are best controlled by a combination of behavioral modification techniques and medication.

KARTAGENER SYNDROME. (KS) short review.

KS is a type of primary ciliary dyskinesia (PCD) with an inherited autosomal recessive pattern; result from defective cilia mobility due to a dynein arm defect.

Gene DNA H5 and DNA H 11 are know to cause primary ciliary dyskinesia, both genes encode for dynein.

Clinical triad: Recurrent Sinusitis, Bronchoectasis and Situs Inversus.

Other finding: male and female infertility, digital clubbing.

The KS is reported like 1 case per 32 000 life births in EUA, 1:20 000 in Spain and 1: 60 000 in Cuba.

Situs Inversus occurs randomly in half of patient with PCD, therefore, for every patient with KS, another patient have PCD but no Situs Inversus.

Diagnosis test:

Sinus radiographs, chest radiographs, high CT scan.

Screening test include saccharin test and the measurement of nasal and exhale nitric oxide.

Audiologic test.

Pulmonary function study.

I-CELL DISEASE (MUCOLIPIDOSIS TYPE II)

 I-cell disease is an inherited lysosomal storage disorder.

The biochemical defect in the I-cell disease involved the first step in addition of mannose-6-phosphate to lysosome proteins. The enzyme that catalyzed this reaction is uiridine disphospho (UDP)-N acetylglicosamine: N-acetylglicosaminyl-1-phosphotransferrase. Deficiency of this enzyme prevents the addition of the mannose-6-phosphate recognition marker because the lysosomal enzyme are modified in the Golgi apparatus before being transported to lysosome; therefore lysosome enzyme can not be endocytosed into the lysosome for normal processing and use.

The functional deficiency of lysosomal enzyme result in abnormal cell architecture, the characteristic finding en I-cell disease is abnormal vacuolization or inclusions that appear in the cytoplasm, especially in fibroblasts.

Finding:

Growth failure and failure to thrive.

Developmental delay is severe.

Coarse facial feature: high, narrow forehead, puffy eyelids, epicanthal folds, flat nasal bridge, anteverted nares, long philtrum, prominent gingival hyperplasia and macroglossia.

Musculoskeletal abnormalities: congenital hips dislocation, joint stiffness and claw hand deformities, lumbar gibbous deformity and kyphoscoliosis.

Restricted joint movement

Clouded corneas (may be clear or hazy).

Frequent upper respiratory tract infection.

High plasma levels of lysosomal enzymes.

Often fatal in childhood. Death from pneumonia and congestive cardiac failure usually occurs within the first decade of life.

Although psychomotor retardation is a major manifestation of this disease, the pathologic findings in CNS tissue are not as striking as in other organs. Among reported finding is the presence of lamellar bodies in spinal ganglia neurons and in anterior horn cells, however, these finding are not consistent in all patients. Vacuolization of peripheral Schwan cell is minimal but not enough to impair normal myelination. The most severely affected system is the skeletal system, muscular tissue including cardiac muscle, other like a renal glomerular podocytes and the fibroblasts of the liver’s periportal space. Hepatocytes and Kupffer cell are not affected.

I-cell disease is rare disorder that has no race or sex predilection, is an inherited autosomal recessive.

The clinical manifestations can be present at birth or in the first month of life.

Available treatment for I-cell disease remains limited; bone marrow transplantation has been attempted in small number of patient.

 Efforts can be made to maximize overall health maintenance. Because these children have progressive failure to thrive nutritional supplementation may be beneficial; promptly treat recurrent respiratory infections with antibiotic.

CUAL ES TU IMPRESION DIAGNOSTICA?

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE

Los rasgos autosómicos se asocian con un único gene en un autosoma (cromosoma no sexual) recibe la denominación de DOMINANTE por que con un solo ejemplar heredado de uno de los padres es suficiente para la aparición de este rasgo, por lo que uno de los padres debe tener la misma característica, al no ser que este rasgo corresponda con una nueva mutación.

Frecuentemente es provocada por defecto en la estructura de los genes, el rasgo se puede apreciar en varias generaciones y tanto hombres como mujeres pueden estar afectados.

A menudo se observa una pleiotropia y por lo general, las afecciones con este tipo de herencia se presentan clínicamente antes de la pubertad.

La historia familiar es crucial para el diagnostico.

Algunos ejemplos de patologías con  herencias autosómicas dominantes.

Acrondoplasia: asociada con la edad avanzada de los padres. Hay un fallo en el crecimiento longitudinal de los huesos provocando extremidades cortas, la osificación membranosa no esta afectada, por lo que la estructura del tronco y la cabeza es normal.

Disminución en la maduración del cartílago en la zona de crecimiento a causa de una mutación del receptor 3 para el factor de crecimiento fibroblastico (FGFR3).

Causa común del Enanismo. El periodo de vida y fertilidad son normales.

Enfermedad Poliquistica del Adulto: Riñones aumentados de tamaños, habitualmente bilateral, por causa de la presencia de múltiples quistes de grandes dimensiones. Los pacientes presentan dolor en el flanco, hematuria, fallo renal progresivo. El 90% de los casos es producto de la mutación en el cromosoma 16(APKD1).

Se ve asociada con enfermedad poliquistica hepática, Berry aneurismas (aneurisma del polígono de Willis), prolapso de la válvula mitral.

Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF): El colon se cubre con la presencia de pólipos adenomatosos que aparecen antes de la pubertad. Considerada una enfermedad de alto riesgo, ya que estos pólipos sufren una degeneración carcinomatosa de no ser extirpados.

Defecto en el cromosoma 5(APC). Siempre el recto esta involucrado.

Hay manifestaciones extracolonicas e.g.

        Síndrome de Gardner: PAF con tumores en huesos y tejido blando, además de hiperplasia de retina.

        Síndrome de Turcot: PAF con posible participación cerebral (glioma y meduloblastoma).

Hipercolesterolemia Familiar: Hiperlipidemia tipo II A, elevación de LDL producto de un defecto o ausencia de los receptores para LDL. Los casos heterocigotos (1:500) presentan cifras de colesterol de 300mg/dl, lo homocigotos (raros) tienen cifras de colesterol por encima de los 700mg/dl con aparición de enfermedad aterosclerotica severa en edades tempranas, y xantomas en los tendones, el clásico xantoma del tendón de Aquiles; el infarto del miocardio puede desarrollarse después de los 20 años.

Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria: (Síndrome de Osler-Weber-Rendu) desorden hereditario de los vasos sanguíneos, caracterizado por la presencia de telangiectasias, epistaxis recurrente, malformaciones arteriovenosas.

Esferocitosis hereditaria: eritrocitos con forma esférica a causa de un defecto relacionado con la espectrina o la ankirina, se observa anemia hemolítica, aumento de la CHCM.

La esplenectomia es curativa.

Enfermedad de Huntington: autosómica dominante con una mutación subyacente de un trinucleotido repetitivo ACG, en el cromosoma 4. Disminución de los niveles de GABA y acetilcolina en el cerebro. Atrofia del núcleo caudado con aumento del ventrículo lateral visto en CT scan. Movimientos  coreiformes, depresión, demencia progresiva. Síntomas que se manifiestan entre los 20 y 50 años.

Síndrome de Marfan: Alteración del tejido conectivo producto de una mutación a nivel del gen que codifica la proteína Fibrilina (FBN1) del cromosoma 15, afectando el esqueleto, el corazón y los ojos. Hallazgos: estatura alta con extremidades largas,

pectus excabatum, hiperextensibilidad de las articulaciones, con dedos de manos y pies largos y afinados (aracnodactilia), insuficiencia Aortica, aneurisma disecante de la aorta, afección de la válvula mitral, subluxación del cristalino, Berry aneurisma.

TINNITUS O ACUFENOS

Tinnitus proviene de la palabra del Latín tinnire que significa sonar. Es la perfección de un sonido en ausencia de estimulo acústico, puede percibirse un zumbido, pitido, ronroneo, cantar de grillos entre otros.

Tinnitus subjetivo es el que escucha solamente el paciente.

Tinnitus objetivo es el que se puede escuchar a través de un estetoscopio colocado cerca del oído del paciente.

Un Tinnitus por más de 6 meses es considerado crónico.

Tiene un incidencia aproximada de 50 millones en los EUA.

Frecuente entre los 40 y los 70 años, elevando su incidencia con la edad, más visto en el sexo masculino que el femenino, pudiendo tener relación con la exposición del hombre a ambientes de alto ruido como actividades militares, ocupación y otras actividades recreacionales.

Existe un grupo de factores de riesgos asociado con el Tinnitus como son:

La edad avanzada

Embarazo

Exposición al ruido excesivo

Perdida de la audición

Uso de medicamentos ototoxico

Afecciones renal y hepática

Genero masculino

Etiología

Tinnitus subjetivo:

El uso de algunos medicamentos y metales pesados pueden causar o exacerbar el Tinnitus

e.g. aspirina, aminoglucosidos, benzodiazepinas,bloqueadores de los canales de calcio, cloroquina, cisplatina, eritromicina, fluoroquinolonas, plomo, lidocaina, diuréticos, mercurio, metrotexate, AINEs, inhibidores de la bomba de protones,quinina, sentralina, tetraciclina, antidepresivos triciclitos, valproato, vancomicina.

Enfermedad de Meniere con una prevalecía de 1% en los EUA.

Traumatismos acústicos.

Perdida de la audición relacionada con la edad.

Anemia.

Patologías arteriales como la HTA, arteriosclerosis, aneurisma cerebral, ACV.

Otosclerosis y osteogenesis imperfecta.

Infección.

Cerumen impactado.

Esclerosis múltiple.

Causas psicógenas, endocrinas como DM, patología tiroidea.

Enfermedad autominmune del oído interno.

Traumas de cabeza-cuello.

Neoplasias.

Idiopatica.

Tinnitus objetivo (<1 % de todos los casos).

Alteraciones vasculares como: estenosis carotidea, fístulas arteriovenosas, entre otras.

Alteraciones mecánicas: paladar mioclonus, anormalidad en la trompa de Eustaquio, alteraciones de la articulación temporomandibular, espasticidad del músculo estapedio.

Cuadro clínico.

Historia de exposición al ruido por encima de los 85 db. Antecedentes de infecciones respiratorias altas como sinusitis y otitis, rinitis alérgica.

Otalgia

Otorrea

Perdida de la audición.

Trauma de cráneo, cirugías.

Historia familiar de perdida de audición o Tinnitus.

Medicamentos y exposición a metales pesados.

Historia psicosocial.

Examen físico.

Otoscopia: otitis media/externa, cerumen.

Auscultación: cerca del oído para Tinnitus objetivo, auscultar el cuello.

Tinnitus de origen venoso es suprimido bajo compresión de la vena yugular ipsilateral.

Realizar examen de la articulación temporo-mandibular.

Test de Weber y Rinne.

Examen neurológico: test de Romberg, test de marcha, pares craneales.

Complementarios.

Audiometría

Timpanometria

Electrococleografia

Electronistagmografia

Laboratorio:

Hemograma complete, BUM/creatinina

Pruebas de glucose y tiroides.

Pruebas autoinmunes, considerar HIV.

Tratamiento:

Primera linea:

Antidepresivos. Si el paciente presenta depresión/ansiedad o Tinnitus severo. No hay evidencia de que algún antidepresivo funcione mejor que otros. Tener en cuenta que el Tinnitus también es efecto secundario de los antidepresivos (SSRI, antidepresivos triciclitos).

Amitriptilina 50mg/día por una semana seguido de 100 mg/día.

Segunda linea.

Antiepilépticos, benzodiazepinas, baclofeno, antihistamínicos, oxigeno hiperbarico.

Valoración adicional.

Cuidados generales.

Manejo dependiendo de la severidad del Tinnitus.

Tratar siempre la causa que lo provoca.

Suspender medicación ototoxica.

La ansiedad, insomnio y la depresión pueden exacerbar el Tinnitus, y a su ves el Tinnitus puede exacerbar la depresión, ansiedad y el insomnio.

Proteger de la exposición al ruido.

Valorar implantes cocleares.

Valorar otras terapias de ayuda psicológica.

Medicina alternativa y complementaria.

Zinc (estudios han revelado que el uso de 50mg/día por 2 meses disminuyo el Tinnitus subjetivo).

Toxina botulínica,

Acamprosate (medicación usada en la dependencia al alcohol)

Acupuntura

Láser de baja intensidad en hueso mastoideo.

Tratamientos quirúrgicos.

Pronostico.

La mayoría de los Tinnitus crónicos nos son resueltos por la asociación con la perdida de la audición sensoroneural, por lo cual el manejo debe ser dirigido a disminuir la severidad del proceso.

CHEST PAIN ALGORITHMO

Es una guia sencilla para el diagnostico del dolor en el pecho que apesar de estar en ingles creo que no esta dificil su interpretacion, tengo la version en español en formato word, espero que les sirva, es sacado de un texto online americano http://www.5minuteconsult.com/ , con un doble clic sobre la imagen la pueden ampliar.

BEHAVIORAL SCIENCE

BIAS

Occurs when one outcome is systematically favored over another. Systematic error.

1)    Selection bias-nonrandom assignment to study group. (e.g.  Berkson’s bias).

2)    Recall bias-knowledge of presence of disorder alters recall by subjects.

3)    Sampling bias-subjects are not representative relative of general population; therefore, results are not generalizable.

4)    Late-look bias-information gathered an inappropriate time-e.g. using a survey to study a fatal disease (only those patients still alive will be able to answer survey).

5)    Procedure bias-subjects in different groups are not treated the same-e.g. more attention is paid to treatment group, stimulating greater compliance.

6)    Confounding bias-occurs with two closely associated factors; the effect of one factor confuses or distorts the effect of the other.

7)    Lead-time bias-early detection confused with increase survival; seem when improved screening (natural history of disease is not changed, but early detection makes it seem as though survival increase).

8)    Pygmalion effect-occurs when a researcher’s belief in the efficacy of a treatment changes the outcome of the treatment.

9)      Hawthorne effect-occurs when the group being studied changes its behavior owing to the knowledge of being studied. 

Ways to reduce bias:

1)    Blind studies (double blind is better).

2)    Placebo responses.

3)    Crossover studies (each subject act as own control)

4)      Randomization.